En dehors du contexte d’urgence pour les formes grave de RCH, les indications chirurgicales doivent être proposées aux patients résistants au traitement médical bien conduit et aux cas de cancer ou de lésions pré-cancéreuses. La technique opératoire doit être adaptée à l’état général du patient et discutée avec le gastro-entérologue spécialiste des maladies inflammatoires de l’intestin. Les différents critères à prendre en compte sont :

• Doses importantes de corticoïdes depuis plus de 10 jours
• Perte de plus de 10% du poids total depuis le début des symptômes
• L’existence d’une hypo-albuminémie majeure (<25 g/L)

Si l’on est en présence d’un de ces 3 critères, il est préférable de réaliser une ablation de la quasi-totalité du côlon sans rétablissement immédiat de la continuité digestive. Une fois ce geste principal réalisé et après amélioration des symptômes et l’arrêt des corticoïdes (en moyenne 3 mois), un deuxième geste chirurgical est proposé :

• Soit un rétablissement secondaire de la continuité digestive avec conservation du rectum (en cas de bon contrôle de la maladie). Le patient doit être informé du risque de résection du rectum dans un troisième temps en cas de récidive de la maladie (environ 20% des cas)
• Soit une résection secondaire du rectum avec création d’un « neo-rectum » avec de l’intestin (en cas de séquelles importantes de la RCH au niveau du rectum, de maladie active du rectum ou de cancer). Le néo-rectum peut être atteint secondairement de « pochite » ce qui altère le résultat fonctionnel dans environ 30% des cas.

Le désir de grossesse chez la femme en âge de procréer est un élément majeur à prendre en compte dans la prise de décision sur la conservation ou non du rectum car la résection complète du rectum diminue la fertilité même si ce risque est très nettement diminué par la coelioscopie. Apres l’opération, il est recommandé de poursuivre un traitement préventif de la rechute seulement si le rectum a été conservé.