Proctectomie totale coelio avec anastomose colo-rectale basse & colo-anale
Les cancer du moyen (tiers moyen) et bas (tiers inférieur) rectum ont une prise en charge différente par rapport aux cancers du colon et du haut rectum.
Le bilan pré-opératoire est la même que pour les tumeurs du haut rectum :
- L’echo-endoscopie réalisable par un gastro-entérologue spécialisé qui permet d’évaluer la taille de la tumeur et de rechercher des ganglions à proximité (métastases ganglionnaires).
- Le scanner thoraco-abdomino-pelvien
- L’IRM pelvienne permet également d’évaluer la taille de la tumeur, sa hauteur (moyen ou bas rectum). Lorsque la tumeur se développe au dépend de la partie basse du rectum, l’IRM permet d’évaluer le degré d’envahissement du sphincter anal qui a un rôle primordial dans la continence.
Suite à ces examens, si la tumeur est trop volumineuse pour envisager une chirurgie d’emblée, le chirurgien proposera au patient (après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie digestive) une radiothérapie associée à une chimiothérapie avant la chirurgie. L’association de ces deux traitements permettra de réduire le volume tumoral (« downstaging ») et de favoriser :
- La résection chirurgicale complète de la tumeur
- En garantissant le geste le plus conservateur possible sur le sphincter anal
Si l’anastomose est basse, le chirurgien sera en général obligé de faire une poche provisoire (2 mois environ) afin de diminuer la gravité d’un éventuel lâchage de l’anastomose (fistule). Pour les tumeurs très basses, à proximité du sphincter anal, une résection partielle du sphincter sera nécessaire.
Dans ce cas particulier, la réalisation d’une poche provisoire n’est pas nécessaire.
Le résultat fonctionnel après chirurgie est moins bon que pour les cancers du haut rectum car le chirurgien enlève tout le réservoir rectal. On appelle cela le « fractionnement des selles » : cela veut dire l’impossibilité d’évacuer les selles en une fois. Chez l’homme, le risque de trouble sexuel est important (éjaculations rétrogrades voire des troubles de l’érection).
Pour les tumeurs débutantes du moyen et du bas rectum, le chirurgien peut réaliser une résection tumorale par les voies naturelles avec conservation du rectum et du sphincter anal (N.O.T.E.S). Ce geste est réalisable pour des cas bien précis après validation de l’indication en RCP de cancérologie.
Résection trans-anale
En dehors du contexte d’urgence pour les formes grave de RCH, les indications chirurgicales doivent être proposées aux patients résistants au traitement médical bien conduit et aux cas de cancer ou de lésions pré-cancéreuses.
La technique opératoire doit être adaptée à l’état général du patient et discutée avec le gastro-entérologue spécialiste des maladies inflammatoires de l’intestin.
Les différents critères à prendre en compte sont :
- Doses importantes de corticoïdes depuis plus de 10 jours
- Perte de plus de 10% du poids total depuis le début des symptômes
- L’existence d’une hypo-albuminémie majeure (<25 g/L)
Si l’on est en présence d’un de ces 3 critères, il est préférable de réaliser une ablation de la quasi-totalité du côlon sans rétablissement immédiat de la continuité digestive. Une fois ce geste principal réalisé et après amélioration des symptômes et l’arrêt des corticoïdes (en moyenne 3 mois), un deuxième geste chirurgical est proposé :
- Soit un rétablissement secondaire de la continuité digestive avec conservation du rectum (en cas de bon contrôle de la maladie). Le patient doit être informé du risque de résection du rectum dans un troisième temps en cas de récidive de la maladie (environ 20% des cas)
- Soit une résection secondaire du rectum avec création d’un « neo-rectum » avec de l’intestin (en cas de séquelles importantes de la RCH au niveau du rectum, de maladie active du rectum ou de cancer). Le néo-rectum peut être atteint secondairement de « pochite » ce qui altère le résultat fonctionnel dans environ 30% des cas.
Le désir de grossesse chez la femme en âge de procréer est un élément majeur à prendre en compte dans la prise de décision sur la conservation ou non du rectum car la résection complète du rectum diminue la fertilité même si ce risque est très nettement diminué par la coelioscopie.
Apres l’opération, il est recommandé de poursuivre un traitement préventif de la rechute seulement si le rectum a été conservé.
